Paliatívna starostlivosť
Obsah:
Úskalia víťaznej medicíny
História paliatívnej medicíny
Súčasnosť paliatívnej
medicíny
Paliatívna starostlivosť
Úskalia víťaznej medicíny
Zosnulý lekár Sherwin Nuland si vo svojej známej knihe Jak lidé umírají povzdychol: „Predchádzajúce generácie očakávali a prijímali nevyhnutnosť konečného víťazstva prírody. Lekári boli omnoho ochotnejší uznať porážku, neboli takí arogantní, aby ju odmietali pripustiť.“ Čo však v dvadsiatom prvom storočí, s úchvatným technologickým arzenálom za chrbtom, znamená „nebyť tak arogantný“?
Možnosti modernej medicíny významne zmenili beh ľudského života. Ľudia dnes žijú dlhšie a omnoho kvalitnejšie než kedykoľvek v histórii. Vedecký pokrok však premenil starnutie a umieranie na lekársku záležitosť. Na niečo, čo patrí do kompetencie zdravotníckych odborníkov. Lenže my zdravotníci na to nie sme vôbec pripravení. Táto skutočnosť sa však zastiera a posledné fázy ľudského života sa ľuďom stále viac vzďaľujú. Ešte pred niekoľkými desiatkami rokov zomierala väčšina ľudí doma. Dnes zomierajú doma prevažne ľudia v akútnych stavoch, ktorí sa nestihnú dostať do nemocnice, alebo ľudia, ktorí sú takí osamelí, že sa im nedostane pomoci. Starnutie a zomieranie sa v celom vyspelom svete presunulo do nemocníc a ústavov. Posledné dni trávime v ústavoch a nemocniciach, kde nás zavedená rutina odtrháva od všetkého, čo je pre nás dôležité. Naša neochota bez zábran skúmať skúsenosť starnutia a zomierania spôsobila, že ľuďom ubližujeme, pretože im odopierame útechu, ktorú potrebujú najviac zo všetkého. Smrť nie je zlyhanie. Smrť je prirodzená. Môže byť nepriateľom, ale je to neoddeliteľná súčasť životného poriadku. Boj s vlastnou smrteľnosťou je bojom o udržanie integrity svojho života, bojom o to, aby sme sa nestali bezmocnými v rukách tých, ktorým je ľahostajné kto sme, alebo kým chceme byť. Keď prídu choroby a staroba, je tento boj ešte ťažší. Odborníci a inštitúcie, na ktoré sa obraciame, by nám tento boj nemali sťažovať.
Terminálne chorí ľudia zďaleka netúžia len po predĺžení života. Prieskumy ukazujú, že medzi ich najpoprednejšie záujmy patrí netrpieť, napraviť vzťahy v rodine a medzi priateľmi, byť pri zmysloch, nebyť záťažou pre ostatných alebo dosiahnuť pocit, že ich život mal zmysel. Náš technokratický medicínsky systém vôbec nezvláda napĺňať tieto potreby a cena za tento fatálny nedostatok sa nepočíta v dolároch ani eurách. Otázka preto neznie, kde na to vziať. Ide o to vybudovať systém starostlivosti, ktorý bude ľuďom skutočne pomáhať, teda pomáhať im docieliť to, čo je pre nich na sklonku života skutočne dôležité.
Predchádzajúce riadky sú citované z knihy amerického lekára indického pôvodu, Atulu Gawandeho Nežijeme večne. Ten želaný systém starostlivosti, ktorý naozaj pomáha, vidí autor v kvalitnom prepojení všetkých odborov takzvanej víťaznej medicíny s medicínou zameranou na konkrétneho človeka s konkrétnymi potrebami na všetkých úrovniach svojej existencie – s paliatívnou medicínou.
História paliatívnej medicíny
Koncept celostnej starostlivosti o ťažko chorého pacienta, teda nielen o jeho telo, ale aj o jeho dušu a sociálne prostredie bol v tradícii európskej medicíny prítomný po celé stáročia. Pri niektorých kláštoroch vznikali už v stredoveku útulky pre ťažko chorých a zmrzačených. V roku 1842 Jeanne Garnierová založila v Lyone spoločenstvo žien (väčšinou vdov), ktoré sa naplno venovali starostlivosti o nevyliečiteľne chorých. v roku 1847 toto spoločenstvo otvorilo v Paríži prvý dom pomenovaný hospic. Práve v súvislosti s dielom Jeanne Garnierovej získalo slovo hospic svoj význam ako miesto, kde sú prijímaní pacienti na konci života (Vorlíček, 2004).
Za vedúcu osobnosť v hospicovom hnutí možno považovať Cicely M. Saundersovú, neústupnú a presviedčajúcu anglickú lekárku, zakladateľku prvého moderného hospicu v Európe, hospicu sv. Krištofa v Londýne (1967) a priekopníčku koncepcie „celkovej bolesti“ nevyliečiteľne chorého a zomierajúceho, ktorá má súčasne somatický, psychický, sociálny a spirituálny rozmer. Prvé oddelenie paliatívnej starostlivosti vzniklo v Montreali vo fakultnej nemocnici r. 1973, založil ho chirurg-onkológ Balfour Mount, ktorý prvýkrát použil termín „paliatívna starostlivosť“. Tento názov sa ujal a používa sa naďalej, aj vzhľadom na to, že názov „hospic“ odvodený od latinského koreňa znamenajúceho pohostinnosť vyvoláva rôzne predstavy o náplni jeho činnosti, od útulku pre chudobných a osamelých, pocestných až po útulok pre starých a chorých. Okrem toho z toho istého koreňa pochádza názov „hospital“, na Slovensku „špitál“, preto hospice na Slovensku a napr. ani v Španielsku nikdy neboli. Hospicové hnutie vzniklo ako odpoveď na závažné problémy nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich v druhej polovici 20. storočia. Na základe zásadných medicínskych objavov sa zmenil priebeh mnohých ochorení a zvýšila sa nádej pacientov na ich úplné vyliečenie. Na druhej strane sa pacienti s nevyliečiteľným ochorením a zomierajúci pacienti stali záťažou z ekonomického hľadiska pre nemocnice a traumou lekárov, ktorí chceli byť úspešní v liečbe. Zomierajúci nedostávali primeranú liečbu príznakov a boli osamelí, odlúčení od svojich blízkych v neosobných pretechnizovaných nemocničných zariadeniach. Na tieto nedostatky reagovali sestry a lekári zdôrazňovaním povinnosti nielen liečiť a vyliečiť, ale aj pomáhať účinne tam, kde vyliečenie nie je možné a smrť je nevyhnutná (Vestník MZ SR 17463/OZS, 2006).
V r. 1987 bola vo Veľkej Británii prijatá koncepcia paliatívnej medicíny ako lekárskej špecializácie na úrovni ostatných špecializácií. V roku 1988 bola založená Európska asociácia paliatívnej starostlivosti (European Association for Palliative Care, EAPC), ktorá výrazne prispela ku pochopeniu potreby paliatívnej starostlivosti ako súčasti zdravotnej starostlivosti laickou a odbornou verejnosťou, ako aj vládami jednotlivých štátov. Slovenská spoločnosť paliatívnej medicíny (SSPM) vznikla v júli 2015 ako občianske združenie. Je odbornou spoločnosťou pre lekárov, iných zdravotníckych pracovníkov a sympatizantov paliatívnej medicíny. SSPM je členom Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS). Predmetom činnosti SSPM je rozvoj paliatívnej medicíny v oblasti zdravotnej starostlivosti a vzdelávania. SSPM je po Hlavnom odborníkovi Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre paliatívnu medicínu druhým hlavným nositeľom odbornosti v oblasti paliatívnej medicíny na Slovensku (www.paliativnamedicina.eu).
Použitá literatúra:
Saunders, C. 2001. The evolution of pallative care. J R Soc. Med.,
2001; 9 4 (9):430−432.
Vorlíček, J. a kol. 2004. Paliativní medicína. Praha : Grada,
2004. 537 s. ISBN 80–247–0279–7
Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, osobitné vydanie
dňa 31. augusta 2006, ročník 54, č. 17463/OZS. Koncepcia zdravotnej
starostlivosti v odbore paliatívna medicína vrátane hospicovej
starostlivosti.
Súčasnosť paliatívnej medicíny
S vývojom úrovne poznania v jednotlivých odboroch medicíny, vrátane paliatívnej medicíny sa mení pohľad na to, kedy je vhodné začať s poskytovaním paliatívnej liečby. Kým v minulosti bol zaužívaný starší model (obr. 1), kedy paliatívna liečba nastúpila po vyčerpaní všetkých možností kauzálnej liečby nevyliečiteľného ochorenia, v súčasnosti sa preferuje nový model, schematicky znázornený na obrázku 2, v ktorom je paliatívna starostlivosť integrovaná do starostlivosti o nevyliečiteľne chorého od momentu stanovenia diagnózy a podľa priebehu ochorenia u toho-ktorého pacienta a jeho reakcie na kauzálnu liečbu ju v individuálnej miere dopĺňa a ako vidíme z obrázku, nekončí smrťou pacienta, ale zohľadňuje aj potrebu starostlivosti o pozostalých.
Obr. 1 Starší model vzťahu paliatívnej a kauzálnej liečby
(podľa Ferrel, 2006)
Obr. 2 Nový model vzťahu paliatívnej a kauzálnej liečby (podľa
Chai, 2014)
Podľa nariadenia vlády Slovenskej republiky číslo 212 z roku 2004 je paliatívna medicína samostatným odborom. Zaoberá sa prevenciou, diagnostikou, liečbou, posudzovaním, poradenstvom a výskumom akútnej a chronickej bolesti a ostatných symptómov chorôb, ktoré nereagujú na kauzálnu liečbu a vyžadujú si liečbu symptomatickú. Paliatívna liečba sa poskytuje aspoň 75% pacientom s malígnymi chorobami, ale poskytuje sa aj ďalším chronicky chorým ľuďom, obvykle vo vyššom veku, s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, pľúcnou fibrózou, srdcovým zlyhaním a závažnými chorobami obličiek, pečene a mozgu (Hegyi, Krajčík, 2015).
Paliatívna medicína – podľa minimálneho štandardu pre špecializačný študijný program – je špecializačný odbor, ktorý sa zaoberá možnosťami zlepšenia kvality života pacientov a ich rodín v situácii život ohrozujúceho ochorenia po vyčerpaní príčinnej liečby tak, že včas rozpozná, neodkladne diagnostikuje a lieči bolesti a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy a tým predchádza utrpeniu a zmierňuje ho. Špecializačné štúdium v odbore trvá na Slovensku 3 roky a nadväzuje na špecializáciu v špecializačnom odbore vnútorné lekárstvo, klinická onkológia, anesteziológia a intenzívna medicína, neurológia, pediatria, geriatria alebo všeobecné lekárstvo (www.paliativnamedicina.eu).
Použitá literatúra:
Chai, E. et al. 2014. Geriatric Palliative Care : a practical guide for
clinicians, New York : Oxford University Press, 2014. 600 s. ISBN
978–0–19–538931–9
Ferrel B. R. – Coyle N. 2006. Textbook of Palliative Nursing. New
York : Oxford University Press, 2006. 1246 s. ISBN
978–0–19–517549–3
Hegyi, L. – Krajčík, Š. 2015. Geriatria pre praktického
lekára. Bratislava : Herba, 2015. 408 s. ISBN
978–80–89631–31–5.
Paliatívna starostlivosť
Ide o aktívnu starostlivosť poskytovanú pacientovi, ktorý trpí nevyliečiteľnou chorobou v pokročilom alebo konečnom štádiu. Cieľom paliatívnej starostlivosti je zmierniť bolesť a ďalšie telesné a duševné utrpenie a udržať čo najvyššiu kvalitu života.
Paliatívna starostlivosť:
- sa usiluje o predĺženia a zachovanie života, ktorý bude svojou kvalitou pre pacienta prijateľný
- rešpektuje a chráni dôstojnosť nevyliečiteľne chorých
- vychádza dôsledne z prianí a potrieb pacientov a rešpektuje ich hodnotové priority
- snaží sa vytvoriť podmienky, aby pacient mohol posledné obdobie svojho života prežiť v spoločnosti svojich blízkych, v dôstojnom a vľúdnom prostredí
- chápe umieranie ako súčasť života, ktorú každý človek prežíva jedinečne
- ponúka všestrannú účinnú podporu príbuzným a priateľom zomierajúcich a pomáha im zvládať ich zármutok po smrti blízkeho človeka.
Čo nie je paliatívna starostlivosť
Slovo „paliatívny“ býva niekedy zdravotníkmi používané v trochu posunutom význame. Za paliatívnu býva automaticky označovaná každá liečba, ktorá nie je kuratívna. Paliatívna starostlivosť býva v tomto ponímaní vymedzená predovšetkým negatívne: „paliatívna znamená nie intenzívnu liečbu, nie liečbu na JIS, nie nákladné diagnostické postupy, nie drahé lieky, nie transfúzie“, „pacient aj tak zomrie, takže už je to vlastne všetko zbytočné, potrebuje predovšetkým kľud“ a „mal by byť doma, v starostlivosti rodiny“. Takto ponímaná „paliatívna liečba“ je však často výrazom pasivity, terapeutického nihilizmu, nezáujmu lekárov o nevyliečiteľne chorého a často hraničí so zanedbaním starostlivosti.
Všeobecná a špecializovaná paliatívna starostlivosť
Pod pojmom všeobecná paliatívna starostlivosť rozumieme dobrú klinickú starostlivosť o pacienta v situácii pokročilého ochorenia. Mali by ju byť schopní poskytnúť lekári všetkých odborností v rámci svojej rutinnej klinickej práce. Zahŕňa dobrú komunikáciu s pacientom a jeho rodinou, orientáciu liečby na kvalitu života, účinnú liečbu symptómov a psychosociálnu podporu. Väčšia časť z celkového objemu paliatívnej starostlivosti poskytovanej zdravotníkmi má charakter všeobecnej paliatívnej starostlivosti. Špecializovanú paliatívnu starostlivosť poskytuje pacientom a ich rodinám tím odborníkov, ktorí sú v oblasti paliatívnej starostlivosti špeciálne vzdelaní a disponujú potrebnými skúsenosťami. Je indikovaná vtedy, keď pacient a jeho rodina čelia ťažkostiam, ktoré svojou komplexnosťou presahujú možnosti poskytovateľov všeobecnej paliatívnej starostlivosti. Prechod medzi všeobecnou a špecializovanou paliatívnou starostlivosťou by mal byť plynulý.
Základné organizačné formy špecializovanej paliatívnej starostlivosti tvoria:
- zariadenie domácej paliatívnej starostlivosti, tzv. mobilný hospic
- lôžkový hospic
- konziliárny tím paliatívnej starostlivosti, súčasťou ktorého je ambulancia paliatívnej medicíny
- oddelenie paliatívnej starostlivosti
- denný hospicový stacionár
- špecializovaná hospicová poradňa (Sláma, 2007).
Použitá literatúra:
Sláma, O. 2007. Paliativní medicína pro praxi. Praha : Galén, 2007. 362 s. ISBN 978–80–7262–505–5
Podporujeme založenie detského hospicu. Pozrite si stránky www.motylik.eu
